1. Hulpmiddel voor bespreken MPB

Het afgelopen jaar werd een zoektocht tastbaar. We moeten scherper en met veel urgentie sturen op het financieren van de uitvoering van de jeugdzorg en de Wmo. Tegelijkertijd zijn de raadskaders – die ook een financieel kader bieden – er niet voor niets. Wat gaat voor wat? Wat is de strategie? Hoe passen voorgestelde maatregelen daarin? We staan voor een flinke opgave: we ontkomen er niet aan om maatregelen te nemen, terwijl de herijking van een strategie tijd kost. De moeten binnen  de kaders mogelijkheden zoeken, maar ook de kaders zelf tegen het licht durven te houden. Dat vraagt om een visie op de korte termijn, met de blik op de langere termijn. Deze notitie beschrijft de Transformatie-strategie en verwoordt hoe het één zich kan verhouden tot het ander. Hierbij gaat het om realisatie, met alleen woorden komen we er niet.

Als we om ons heen kijken zien we dat alle gemeenten zich herbezinnen. Soms leggen gemeenten meer een accent op de strategie, anderen hebben een primaire focus op maatregelen. Dat laatste is te begrijpen, de nood is hoog. Ons college wil uitdrukkelijk beide; noodzakelijke maatregelen treffen, maar met een blik op de visie die we voor ogen hebben. Dat maakt dit document nadrukkelijk tot een werkdocument, een document dat nog verder zal groeien en waar we gaandeweg ook andere maatregelen aan zullen koppelen dan we nu hebben opgenomen.

1. Het college gaf al voorzetten

College legde dilemma’s voor
Op 11 april 2019 legde het college vijf dilemma’s aan de gemeenteraad voor, die met name gericht waren op het stelsel voor de jeugdhulp:^[1]

1. Vraag: Hoe houden wij grip op onze financiën? → Dilemma: zorg versus zakelijkheid;
2. Vraag: Hoe gaan we om met keuzevrijheid? → Dilemma: keuzevrijheid versus

beheersbaarheid;

3. Vraag: Hoe kijken we naar kinderen → Dilemma: vanuit de bril van ‘jeugdhulp’ kijken versus

Normaliseren;

4. Vraag: Hoe gaan we om met zwaardere zorgvormen? → Dilemma: proberen minder kinderen

in zware zorg te hebben versus beperkte sturingsmogelijkheden;

5. Vraag: Hoe werken wij samen in het netwerk? → Dilemma: behoud van het goede versus

moed hebben om zaken aan te pakken.

Het college gaf hierbij richting aan. Meer accent op een zakelijke relatie met aanbieders. Keuzevrijheid mag ter discussie staan, inzet op hoofdaannemerschap. Het college stelde budgetplafonds als noodzakelijk te zien. Niet als doel op zichzelf, maar als middel om tot een gezamenlijke financiële verantwoordelijkheid met aanbieders te komen. Het college suggereerde een andere omgang met ‘indicaties’ voor lichte ondersteuning. Een wachtlijst wellicht, of naar algemene voorzieningen. Het college stelde een actievere rol aan het CJG voor richting externe verwijzers, waar het gaat om kinderen die verblijven in instellingen. Tot slot stelde het college de gemeenteraad de vraag of het één Toegangssystematiek zou kunnen ontwerpen, die niet noodzakelijkwijs is gebaseerd op bestaande organisaties, belangen en netwerken.

De gemeenteraad heeft op 11 april 2019 niet politiek op deze dilemma’s gereageerd en het college is inmiddels verder in het denkproces.

College werkte nota over Inclusie uit
In de nota ‘Apeldoorn Inclusief’, die het college op 7 mei 2019 ter consultatie voorlegde aan de gemeenteraad, formuleerde het college een aantal opgaven. Deze zal het college in 2020 verder uitwerken in een Kadernota Sociaal Domein. Om een transformatiestrategie te bepalen is het cruciaal dat we werken aan de hand van concrete opgaven en concrete uitgangspunten. Deze hebben we al, ze zijn verwoord in verschillende raadskaders.

Deze notitie bevat geen nieuw beleid. Ze is bedoeld als hulpmiddel voor de bespreking van de Meerjarenbegroting. De notitie geeft wel enkele aanzetten voor nieuwe beleid, die in een gestructureerd proces onderdeel zullen uitmaken van de Kadernota Sociaal.

Uw gemeenteraad heeft duidelijk de wens heeft om goed op inhoud te worden betrokken. Deze Transformatie-strategie zet weliswaar geen nieuw beleid in gang, maar stuurt binnen de kaders wel bij. Het zou wringen om dat als ‘bedrijfsvoering’ te bestempelen, hoewel dat in theorie zou kunnen. Er zijn maatregelen die onze inwoners raken. Laat dat onderdeel zijn van onze dialoog.

1. Leeswijzer

Deze Transformatie-strategie bevat vier hoofdstukken.
Hoofdstuk 2 verwoordt de kernopgave: van transitie naar transformatie en vertaalt dit naar tien uitgangspunten voor de transformatie.  Hoofdstuk 3 zet onze belangrijkste ‘knop’ centraal’: de Toegang. Hoofdstuk 4 werkt twee ontwikkelfase voor transformatie uit, met een doorkijk naar maatregelen en een financiële vertaling ervan. Hoofstuk 5 beschrijft de risico’s.

[1] We hebben één raamovereenkomst voor jeugdhulp, Wmo en MO/BW, dus de dilemma’s kunnen we betrekken op het gehele stelsel.

1.  We moeten doorbraken zoeken

De transitie geslaagd, maar dan?
We wisten in 2014 dat de energie in de eerste jaren van de zogenaamde ‘decentralisaties’ vooral zou gaan zitten in de ‘transitie’ (= het overnemen en invoeren van de taken).
We wisten dat we daarbij de continuïteit van zorg op de eerste plaats moesten zetten.
We wisten dat de financiën een uitdaging zouden worden: tot aan de decentralisaties was er al een trend van stijging van zorg en ondersteuning zichtbaar, maar de transitie ging gepaard met een bezuiniging.
We wisten dat de ‘transformatie’ (= het integraal werken, het anders werken, het anders omgaan met aanbieders) bepaald niet vanzelf zou gaan en anticipeerden daarop met onze kader- en beleidsnota’s.
We wisten dat de transformatie veel zou vragen van zowel ons als onze partners. We richtten onze organisatie erop in en ook onze partners bewogen mee naar de andere taken.

Anno 2019 kunnen we vaststellen dat de transitie geslaagd is. De grote en stijgende tekorten – die een toenemende zorg- en ondersteuningsvraag weerspiegelen – maken echter zichtbaar dat de échte transformatie nu pas begint. Dit gaat trager dan we van te voren dachten. Meer traagheid kunnen we ons – letterlijk – niet veroorloven.

De grootse ontwikkelopgave sinds 2014
Het Sociaal Domein staat voor haar grootste opgave sinds 2014. De oplopende tekorten op de jeugdzorg en de Wmo vormen op zichzelf al een groot vraagstuk. Maar ook maken de tekorten juist  iets zichtbaar: een belangrijke randvoorwaarde voor het slagen van de decentralisaties – normalisering – wordt nog niet ingevuld. Maar er is meer. Het CBP benoemde in 2013 twee kansen die de decentralisaties zouden hebben:[1]

1. Economies of scope: Aanbod van voorzieningen gerichter laten aansluiten bij de vraag, door concentratie van uitvoeringstaken. De afwenteling op aanpalende regelingen zou hierdoor minder aantrekkelijk worden.
2. Sterkere prikkels voor doelmatige uitvoering: Gemeenten worden risicodragend en kunnen budgetvoordeel behalen.

Anno 2019 is het in Apeldoorn de vraag: hoe zit het met het verzilveren van deze kansen? De financiën laten zien dat we in ieder geval een deel ervan nog niet waarmaken. In plaats van schaalvoordelen en normaliseren zien we juiste een toename van de vraag naar zorg en ondersteuning. Waar oorzaken in de aannames van de decentralisaties zitten (dus buiten ons bereik liggen) en waar wij het zelf beter kunnen doen: helemaal scherp is het niet. Maar dát we een opgave hebben staat vast.
Ook lijkt de positionering van zorgaanbieders taai te zijn. Veel zorgaanbieders handelen nog niet wezenlijk anders dan vóór de decentralisaties. Een aantal heeft moeite met de overgang van een subsidierelatie naar een inkooprelatie, dat vraagt om een compleet andere inrichting van de bedrijfsvoering. Ook zie we aanbieders die zich op ‘omzet’ richten. Van verschuiving van het zorglandschap Jeugd (van Oost naar West Nederland) komt weinig terecht. Nog steeds worden kinderen en jongeren door het land verplaatst, nog steeds zijn Toegang, verblijf en afschaling in de MO/BW en begeleiding lastig oplosbare vraagstukken. Ondanks de maatregelen die we troffen zien wij in vergelijking met andere gemeenten gemiddeld meer indicaties voor maatwerk Wmo. Het abonnementstarief verandert niet alleen onze stuurmogelijkheden, maar ook onze financiële positie: Tijdens het werken aan deze Transformatie-strategie haalde de realiteit ons in. De stijging van uitgaven ten gevolge van het abonnementstarief is zorgwekkend en leidt ertoe dat problemen binnen de Wmo niet zonder meer binnen het sociaal domein kunnen worden opgelost. Ook is er anno 2019 iets aan de hand dat wij in aanvankelijk in 2015 niet verwachtten: hulpmiddelen vragen een groter deel van de aandacht en financiën op, waarbij zowel de rechter als de rijksoverheid onze beleidsvrijheid inperken. Dit is deels een juridisch vraagstuk, maar het leidt tot een verdeelvraagstuk: gaan onze beperkte financiële middelen wel naar de mensen die ze het hardst nodig hebben? En hoe gebruiken we de stuurmogelijkheden die we wél hebben, bijvoorbeeld het PGB?

Doorbraken zoeken
We moeten naar een doorbraak zoeken die begint bij onszelf, bij de gemeente Apeldoorn. Het rapport van KPMG biedt hiervoor een ingang. Wat dit onderzoek zichtbaar maakt is dat er doorbraken nodig zijn, in onder meer bedrijfsvoeringsvraagstukken, in de relatie met aanbieders, in de cultuur. Aanvullend op de analyse van KPMG zijn er ook andere vraagstukken, bijvoorbeeld rond integraliteit (bijvoorbeeld jongeren, onderwijs, wonen) en samenhang van het totaal (bijvoorbeeld relatie maatwerk-algemene voorzieningen, uitdenken van nieuwe collectieve ondersteuningsvormen).

1. We hebben veranderopgaven op verschillende niveaus

Er zijn veranderingen nodig op verschillende niveaus.

1. Denken en handelen. Een kerngedachte als ‘normaliseren’ vraagt om een concrete vertaling. Sommige mensen lijken te denken dat ‘normaliseren’ hetzelfde is als ‘nee zeggen’.[2] Concluderen dat formele hulp niet de beste oplossing is kan op individueel niveau inderdaad soms een conclusie zijn, maar dat is niet de crux. Deze is: anders kijken naar mensen die een hulp- of ondersteuningsvraag hebben. Meer kijken naar de context, minder vanuit diagnose (het ‘biomedisch model’) denken. Als je anders kijkt vind je ook andere oplossingen. Deze veranderopgave verwoordden we in verschillende nota’s. We moeten het nóg meer, samen met onze partners, doorleven en dragen. Laten we anders kijken naar onze manier van werken. In andere woorden schreven we dit al in onze kaders. Maar de cijfers laten zien dat hier een opgave ligt.
2. Toegang en de Algemene Voorzieningen. In 2014 besloten we de Toegang te organiseren op basis van wat er op dat moment goed ging. We waren goed voorbereid en hadden een goede basis. We verstevigden het CJG, richtten SWT’s op, ontwikkelden CMO’s en bouwden het Wmo-loket uit. Ook startten we met het inrichten van voorliggende preventieve ondersteuning in de vorm van de Algemene Voorzieningen, die nu óók een alternatief voor ‘maatwerk’ moesten gaan bieden. Op dat moment namen we  de juiste beslissingen. Maar hoe kijken we er nu naar? Laten we de Toegang méér als één geheel zien. Maatwerkaanbod meer ontwikkelingsgericht maken. Algemene Voorzieningen meer ‘voorliggend’.
3. Samenhang. Wmo, Jeugdzorg, Algemene of collectieve voorzieningen, aanbod in de wijk, Onderwijs, Schuldhulpverlening, Bijzondere Bijstand, Handhaving – we zoeken op dit moment naar samenhang en integraliteit vanuit het bestaande. We bereikten doorbraken en maken stappen vooruit. Laten we kijken of we nóg meer kunnen omdenken, of we meer kunnen kijken vanuit wat nodig is, en wie het nodig heeft. Denk bijvoorbeeld aan de aandacht voor gezondheid, wat alleen dat al vraagt van ons samenspel met anderen. De opgaven zitten in de hele keten, maar manifesteren zich het duidelijkst in de Toegang. Juist daar moeten we de samenhang vergroten.  
4. Bedrijfs- en werkprocessen. Vanuit onze eigen analyse en het rapport van KPMG zetten we goede stappen. We zien al resultaat. Maar ook is het weerspannig. We moeten van een ‘set van maatregelen’, naar één beweging, die past bij onze visie en die duurzaam is. Laten we kijken hoe we tot die beweging kunnen komen. En laten we handelen vanuit het besef dat het ook om cultuurverandering gaat, die om diepe sturing en een lange adem vraagt.
5. De relatie met aanbieders. De nieuwe raamovereenkomst biedt openingen voor innovaties.  Is het genoeg? Sluit het aan bij onze visie? Hoe wijs is het om op de ‘grote’ aanbieders in te zetten, terwijl er pleidooien ontstaan om naar meer kleinschaligheid te gaan? – Is dit per sé een tegenstelling? En hoe matchen we onze focus op aanbod met het willen uitgaan van de vraag, met de opgave om te normaliseren? Laten we het één (de heroriëntatie op de relatie met aanbieders) in gang zetten, maar laten we het ander (een beweging naar meer vraagsturing) tegelijkertijd niet laten. Kortom; we moeten de raamovereenkomst – en eventuele opties die buiten het bereik daarvan liggen – bekijken als instrument vanuit onze visie, niet omgekeerd.

Op deze veranderopgaven zitten in potentie drie vormen van spanning:

1. De toegankelijkheid van zorg en ondersteuning.
2. De betaalbaarheid van zorg en ondersteuning.
3. De kwaliteit van zorg en ondersteuning.

A, B en C staan in verband met elkaar, het heet de ‘spanningsdriehoek’. Als we kosten omlaag willen brengen zal dat iets betekenen voor de toegankelijkheid en de kwaliteit.[3] Of omgekeerd. Natuurlijk, het moet mogelijk zijn om het beter te doen, tegen minder kosten. Maar dit heeft grenzen, laten we dit niet mooier maken dan het is. Onze inwoners zullen iets gaan merken van de transformatie. Niet altijd zullen ze dat opvatten als een verbetering.  

1. We zetten tien uitgangspunten centraal

Bij de transformatiestrategie zijn de volgende uitgangspunten leidend:[4]

1. Het belangrijkste voorop

De nota ‘Apeldoorn Inclusief’ verwijst ernaar dat sommige ondersteuning niet goed op zijn plaats valt als de basisvoorwaarden niet op orde zijn. Dan hebben we het bijvoorbeeld over veiligheid, schuldenproblematiek, werk, woonruimte, gezondheid of een sociaal netwerk.[5] Maar ook over rust in een gezin, of het vermogen mentaal in staat te zijn om hulp en ondersteuning effect te laten hebben.  Als de basisvoorwaarden niet op orde zijn kijken stellen we samen met de inwoner vast wat het eerste aandacht moet krijgen.

2. Iedereen heeft uitdagingen in het leven

Incidenten en moeilijkheden horen bij het leven. In de meeste gevallen kunnen mensen deze opvangen door eigen daadkracht en die van het eigen netwerk. Hierover is vrijwel iedereen het eens. Toch groeit het beroep op professionele ondersteuning. Wij vinden dat professionele ondersteuning minder vanzelfsprekend moet worden. De inzet blijft natuurlijk dat iedereen op zijn of haar eigen manier meedoet aan onze samenleving.

3. Een deel van de transformatie schuilt in informele ondersteuning

Dit uitgangspunt vloeit logisch voort uit de vorige uitgangspunten: we kijken eerst naar informele ondersteuning. Alleen dan komen we tot een duurzame ondersteuning van onze inwoners en op deze manier komen we als gemeente in de goede rol: ondersteunen als de inwoner het vraagstuk met het eigen netwerk niet het hoofd kan bieden. Een tweede stap kan zijn om te kijken hoe we dit kunnen versterken door formele steun. En als het echt nodig is kan formele ondersteuning leidend zijn. Natuurlijk, er zijn  inwoners die die ondersteuning meteen, en soms langdurig nodig hebben, zij krijgen dit.

4. We sturen op basis van feiten

Er zijn veel meningen over wat zou kunnen werken: prestatiegericht, populatiebekostiging, lumpsum of juist niet, etc. Wij willen ons niet baseren op meningen, maar op bewezen effectiviteit. Waar die er niet is zullen we de moed hebben om nieuwe zaken uit te proberen. Feiten betekent ook: data. We willen informatie meer sturend laten zijn op ons handelen. En als we een keus maken doen we dat consistent: Toegang, maatwerk, algemene voorzieningen, administratieve afhandeling, ICT: we streven naar één samenhangend geheel.

5. De gemeente is leidend in het netwerk

De belangen van de gemeente zijn groot. Belangen in het streven naar een inclusieve samenleving, maar ook financiële belangen, die raken aan de gehele begroting van onze gemeente. We hebben anderen daar hard in nodig en participeren in netwerken. Hierbij zijn wij gelijkwaardig, maar niet gelijk. Wij zullen voortrekker zijn bij visievorming en we zullen rollen kiezen die passen bij onze verantwoordelijkheid: opdrachtgever, initiator, financier, procesregisseur, eigenaar. We werken duidelijker uit wie welke rol heeft en waar de grens ligt van de ondersteuning die we bieden.

6. De ‘Toegang’ is aan zet

Wat we ook verbeteren of ontwikkelen, het zijn meestal de mensen in de Toegang die het moeten doen. Onze inzet is om toekomstige beleidswijzigingen licht te laten zijn en er vol op in te zetten dat de professionals die onze opgaven moeten waarmaken doordrongen zijn van hun taak en toegerust zijn op, en gefaciliteerd worden bij hun werk. Toegangsmedewerkers krijgen de opdracht om algemene voorzieningen voorliggend te laten zijn en kosten te betrekken bij hun afweging. Ook werken we duidelijker uit waar de gemeente wél en waar de gemeente geen ondersteuning op biedt. We brengen diepgang aan in het onderzoek, de verslaglegging en de dossiervorming. Maatwerk wordt zoveel mogelijk ingezet met een ontwikkelopdracht. Hiervoor hebben Toegangsmedewerkers kennis, opleiding en steun nodig. Een veilige, lerende omgeving maakt hiervan onderdeel uit. Het is cruciaal dat toegangsmedewerkers vertrouwen van het gemeentebestuur ervaren bij de beslissingen die zij nemen.

7. Regie is een daad

Helaas hebben we het nog steeds te doorbreken: teveel hulpverleners op één hulpvrager of een gezin, onduidelijkheid over regie, tijdverlies – en frustratie – door steeds maar doorverwijzen. We zijn er van overtuigd dat strakkere regie, een persoon met mandaat die de leiding heeft kan leiden tot kortere trajecten, betere ondersteuning en minder kosten.

8. We werken alleen met aanbieders die onze visie delen

Dit uitgangspunt gaat niet alleen over inhoud, doelen en kwaliteitseisen, maar ook op onze gezamenlijke verantwoordelijkheid ten aanzien van het beheersbaar houden van de uitgaven. Wij werken met aanbieders die onze visie delen en die hun verantwoordelijkheid willen pakken. We investeren in een visie en doorleven deze samen met de aanbieders. Als aanbieders onze visie niet delen nemen wij afscheid van ze.

9. Financiën zijn mede bepalend

Dit uitgangspunt volgt min of meer logisch op de raadskaders, waarin de gemeenteraad vastlegde dat de uitvoering van de Jeugdwet en de Wmo zou moeten plaatshebben binnen de door het Rijk vastgestelde middelen. De huidige en voorziene tekorten maken zichtbaar dat bijsturing ook vanuit financieel perspectief noodzakelijk is. Dan hebben we het bijvoorbeeld over de kosten van de inrichting van ons lokale stelsel of over het laten meewegen van financiën in de afweging die Toegangsmedewerkers maken. Financiën kunnen  - en zullen – zeker ook van invloed zijn op prioriteiten.

10. We letten scherp op de ondersteuning van inwoners met de hoogste kosten

Een relatief groot deel van het budget gaat naar een klein deel van onze inwoners. Dat is niet alleen een financiële waarneming. Niet zelden zijn juist dat inwoners die te maken hebben met veel hulpverleners, raakvlakken met andere wetten (Wlz, Zvw), doorverwijzingen en onduidelijke regievoering. Door hier structureel aandacht te geven willen wij de ondersteuning aanscherpen, versnellen, maar ook kosten besparen.

[1] Decentralisaties in het sociaal domein, CPB, 2013.
[2] Een wethouder in het westen van het land sprak bijvoorbeeld over het ‘weigeren van onterechte hulpvragen.’
[3] Niet noodzakelijkerwijs ‘slechter’, maar bijvoorbeeld ook lichter en/of korter.
[4] De nota Apeldoorn Inclusief laat zien dat we ook nog een andere belangrijke voorwaarde hebben in te vullen, zoals die is vastgelegd in het VN-verdrag Onbeperkt meedoen (2018); toegankelijkheid gaat over openbare werken, sportverenigingen, bibliotheken. Maar ook over financiële middelen en Toegangsprijzen. En over digitale toegankelijkheid .  
[5] 29% van de mensen die om hulp of ondersteuning vragen kampt met bestaansonzekerheid.

1. Onze invloed heeft grenzen

Niet alleen wij zoeken naar knoppen. Ook het Rijk en de VNG zijn bezig met het nadenken over het stelsel. Het Rijk stuurt sterk door bijvoorbeeld regionaal werken te verplichten en centrale projecten in te richten. Het is niet uit te sluiten dat een deel van de producten voor jeugdhulp straks landelijk of bovenregionaal wordt ingekocht. Het is niet ondenkbaar dat afspraken over Landelijke Toegang BW wettelijk worden vastgelegd. Ook zal als gevolg van jurisprudentie het speelveld van de gemeente duidelijker worden. Het zijn voorbeelden en dit is niet automatisch uit te leggen als goed of slecht. Maar wel is er beweging. Een deel van die beweging zal iets doen met onze mogelijkheden. De redenatie is simpel: waar op rijksniveau meer wordt geregeld, hebben wij minder bewegingsvrijheid.

Ook is er een andere factor die cruciaal is: de arbeidsmarkt. Deze is zodanig krap dat veel aanbieders problemen hebben met het invullen van vacatures. Die verhoogt de druk op andere werknemers, wat invloed kan hebben op zowel ziekteverzuim als de kwaliteit van hulp en ondersteuning. De invulling van vacatures met ZZP-ers werkt prijsverhogend, niet alleen vanwege tarieven, maar ook door BTW-plicht. Als de arbeidsmarkt niet meer in balans komt voorzien wij grote problemen, zowel voor onze inwoners als voor onze begroting.

De veranderopgaven leiden tot een vraag: waar zit onze invloed? Aan welke knoppen kunnen we draaien? Voor Wmo en jeugdhulp is dit niet hetzelfde: vanuit de Jeugdwet zijn er andere verwijzers naar zorg die door de gemeente wordt betaald. Desalniettemin leiden de meeste vragen over ‘knoppen’ naar één punt: onze Toegang. KPMG wijst ook op onze relatie met aanbieders – de wijze waarop we hebben ingekocht. Ook dat bekijken we door de bril van de Toegang.

1. Ons lokale stelsel

Er is een duidelijke prioriteit: kosten besparen. Visie, integraliteit – met moet allemaal. Dat is de inhoud. Maar er is óók de noodzaak van kostenbesparing. Kostenbesparing zal vanaf het eerste moment één van de motieven zijn om verder te transformeren. Dit heeft tot gevolg dat er een belangrijke focus ligt op de Toegang. We zijn trots op onze Toegang, vinden dat daar de goede zaken gebeuren. Toch liggen er fundamentele opgaven.

Meer regie geven aan de inwoner
Het is een vaste anekdote in het repertoire van Wouter Hart (‘Werken volgens de bedoeling’): als je medewerkers een budget van tweeduizend euro geeft voor het aanschaffen van een laptop zullen ze er meestal één kopen voor dit bedrag. Maar wat als je het vrijlaat en zegt: koopt wat je nodig hebt? Dan is de kans groter dat het een veel goedkoper exemplaar wordt. Dit is ook de bedrijfsfilosofie van Netflix, tegen de context van een cultuur van soberheid. Waarom maken we eigenlijk ondersteuningsplannen voor inwoners? Waarom willen we regie hebben op een gezinsplan? Er zijn gemeenten, bijvoorbeeld Arnhem, die inwoners zelf de mogelijkheid geven met een plan te komen, ondersteund door krachtige informatietechnologie. En zeker, ervaring leert dat daar hulp bij nodig is. Maar vraag is, zou het geven van meer regie aan inwoners iets kunnen opleveren, kwalitatief, maatschappelijk én financieel? Omdat we ook kosten willen besparen gaat dit misschien tegen onze intuïtie in -die intuïtie leidt meer tot controledrang. Het is een interessante hypothese: kosten besparen door los te laten.

• Natuurlijk, het zou erg ver gaan om hier ineens een omslag in te maken, maar dit is een kant die we willen opgaan.

Maatwerk minder vanzelfsprekend laten zijn
Die visie die wij hadden die en vastligt in verschillende kadernota’s hebben we nog steeds. Deze visie begint bij de vraag wat een inwoner nodig heeft. Wat we ervaren is dat het realiseren van deze visie weerbarstiger is dan wij destijds verwachtten. Daaruit leren wij dat we nog meer de regie moeten nemen. Uit onderzoek dat we deden blijkt bijvoorbeeld dat onze Toegang sterk denkt en handelt in termen van ‘maatwerk’. Samen met onze medewerkers gaan we dit verdiepen: wat maakt dat dit zo loopt, wat hebben zij nodig? Vanuit de transformatiegedachte speelt de vraag hoe we nóg meer de slag kunnen maken naar normaliseren. Een afgeleide van het streven naar normaliseren is dat Toegangsmedewerkers niet meteen denken in termen van het inzetten van ‘maatwerk’ of ‘algemene voorzieningen’. Dat zijn immers twee vormen van ‘hulp bieden’. Eerst zou de vraag aan de orde moeten zijn: wat is er aan de hand? Wat kunnen mensen zelf oplossen? Kunnen we het netwerk versterken, of ouders leren omgaan met de situatie van hun kind? En als dán de afweging tussen maatwerk en algemene voorzieningen wordt gemaakt, hoe bereiken we dan dat er méér wordt doorverwezen naar algemene voorzieningen? Wat vraagt dit van onze inwoners? Wat vraagt dat van de Toegangsmedewerker? Wat vraagt dat van de algemene voorzieningen? Dit zijn veel vragen. Maar de rode draad daarin is een stellingname.

• Inwoners zullen merken dat ze andere vragen krijgen van Toegangsmedewerkers. Als “Maatwerk” nodig is kennen we dat toe. Maar steeds vaker zullen we andere conclusies trekken.

Het proces van indiceren verbeteren
Een logisch vervolg op voorgaande is het proces van indiceren zelf. Ook hier merken we dat onze medewerkers meer nodig hebben. Uit een recent onderzoek, dat wij als bijlage bijvoegen, blijkt dat, zowel voor Jeugd als voor Wmo er verbeterslagen moeten worden gemaakt in het proces zelf.[1] Het onderzoek kan soms meer diepgaand worden uitgevoerd en de verslaglegging en dossiervorming kunnen consistenter en beter. De aanbevelingen van dit onderzoek zijn al in uitvoering, de voortgang van de verbetering volgen wij nauwgezet.

• Medewerkers in de Toegang krijgen duidelijker instructies over de diepgang van het onderzoek, de wijze van verslaglegging en over dossiervorming.

De Toegang logischer maken
Onze beleidskaders hebben een duidelijke richting: we werken vanuit stadsdelen, tenzij als een paal boven water staat dat op stedelijk niveau organiseren beter is. Dit is niet iets statisch, het kan bewegen. We kozen bewust voor Toegang bij het Werkplein, het Wmo-loket, het SWT en het CJG – met een sterke band met Welzijn binnen het CMO. Recente analyses maken zichtbaar dat het logischer kan. Het gaat hierbij niet zozeer over de structuur, maar over de vraag wat inwoners kunnen verwachten als ze een hulp- of ondersteuningsvraag hebben. We kunnen meer de slag maken naar het maatschappelijk voorveld, duidelijker afspraken maken over escaleren, duidelijker afspraken maken over de inzet van voorzieningen. We moeten de slag maken van ‘organisatie’ naar ‘organiseren.’ Kwaliteit en rolduidelijkheid staan hierbij voorop. Als blijkt dat belangen de ideale benadering in de weg staan, durven we die dan bespreekbaar te maken en daarin samen te kiezen?

• We willen naar een situatie toe waarbij inwoners weten waar ze terecht kunnen, maar waarbij het ook niet veel uitmaakt waar ze zich melden. We werken op alle plekken op dezelfde manier.

1. Onze relatie met aanbieders ‘maatwerk’

Het rapport van KPMG geeft – zonder daar dwingend in te zijn - een aantal denkrichtingen aan. Minder aanbieders. Beperktere keuzevrijheid. Meer financieren op resultaat. Meer sturen vanuit financieel perspectief. De tijd nemen om te heroriënteren, waarbij een andere relatie dan P maal Q te overwegen is. KPMG zegt dit alles met nuance, want ook het huidige stelsel kan werken – zij het dat we ons er beter op moeten organiseren.
Belangrijke randvoorwaarden hierbij zijn:

1. De kwaliteit van data en een up to date ICT-landschap;
2. een gedeelde financiële verantwoordelijkheid met aanbieders en
3. geringere -liefst geen- afhankelijkheid van de (financiële) informatie van aanbieders – een sterke stuurpositie.

Het is cruciaal om dit voor ogen te houden en niet blind te varen op instrumentele uitwerkingen ervan. Onderzoek van de VNG leert dat er geen verband is tussen aanbestedingsvorm (inclusief meer of minder aanbieders) en het financieel presteren. KPMG wijst daar in haar rapport zelf ook al op door te stellen dat elk stelsel kan werken.
Ook is het de vraag of het uitgangspunt van keuzevrijheid per se moet leiden tot een open contract, met veel aanbieders. Met minder aanbieders kunnen wij mogelijk inwoners beter adviseren over een kwalitatief goed aanbod. De gemeente Utrecht, bijvoorbeeld, heeft hier goede ervaringen mee.
Verder is er wat af te dingen op de stelling dat een subsidierelatie niet tot overschrijdingen leidt: een krappe subsidie is feitelijk niet veel anders dan een budgetplafond. Dit schrijven we niet om deze richtingen af te wijzen – integendeel – maar om te benadrukken dat het ‘hoe’ misschien wel even belangrijk (of belangrijker) is dan het ‘wat’. Subsidiering en P maal Q ontlopen elkaar minder dan vaak wordt aangenomen. Tegelijkertijd is de gedachte logisch dat het werken met minder aanbieders meer financiële beheersbaarheid geeft.

• Budgetplafonds zouden een basis kunnen zijn voor het werken met andere vormen van financiering, die meer ruimte geeft aan aanbieders. Dit laten we onderzoeken.

De Toegangsopgave van ‘organisatie’ naar ‘organiseren’ geldt onverkort voor onze relatie met aanbieders. Of we nu het huidige stelsel verbeteren of naar een ander construct gaan: we moeten ons er goed en consistent op inrichten.

Wat zich aftekent is dat veel opgaven – ook beheersmatige - een plaats kunnen krijgen in de raamovereenkomst 2019. Wel zal dit hier en daar om aanpassingen vragen. Boeteclausules (laat factureren), prikkels voor afschaling, resultaatfinanciering, convenant met grote aanbieders over budgetverantwoordelijkheid, budgetplafonds, andere sturingsinstrumenten: een deel van de mogelijkheden maakt deel uit van deze notitie, andere mogelijkheden werken we in regionaal verband uit. Of dit zou kunnen leiden tot een andere inrichting of nieuwe aanbesteding wegen we zorgvuldig af: aanbestedingen zijn tijdrovend en kostbaar.

[1] Treve Advies, Audit Indicatiestelling Wmo en Jeugd Apeldoorn, 20 juni 2019.

1. Tijdens het optimaliseren nadenken over hervormen

Bij het formuleren van maatregelen houden wij de veranderopgaven voor ogen, die in paragraaf 2.2. formuleerden en in paragraaf 2.3. vertaalden naar uitgangspunten. We noemden veranderopgaven met betrekking tot:

• Denken en handelen. Maatregelen die hier bijvoorbeeld bij horen hebben betrekking op het afschalen van indicaties, het voeren van een ‘ander gesprek’ met inwoners met een langlopende indicatie en het voorliggend laten zijn van ‘Regie’ boven ‘Schoon Huis’.
• Toegang en Algemene Voorzieningen. Hier passen bijvoorbeeld maatregelen bij rond positionering van het SWT en het nog beter instrueren van medewerkers over het Voorliggend Veld. En dan is er natuurlijk ook de doorontwikkeling van de Algemene Voorzieningen zelf die in een separate nota aan de gemeenteraad wordt voorgelegd..
• Samenhang. Maatregelen die hierbij passen zijn bijvoorbeeld het voeren van regie op de duurste zorgvragers en het verder benutten van mogelijkheden van de (integrale) raamovereenkomst. Deze veranderopgave is een kernopgave voor de Kadernota Sociaal.
• Bedrijfs- en werkprocessen. Een andere financiële prikkel voor aanbieders, boeteclausule bij facturering, het screenen van dossiers, het zijn voorbeelden. Sowieso vragen vrijwel alle genomen en nog te formuleren maatregelen om strakkere werkprocessen en, zoals KPMG het verwoorde, een cultuur die zakelijker is.
• Relatie met aanbieders. Hierbij horen maatregelen als budgetplafonds, prikkels, afschalen van indicaties en het volgen van OTS-sen. Ook is er de gedachte dat de budgetplafonds een eerste stap zo kunnen zijn op weg naar andere financieringsvormen.

Het is zeker niet zo dat de opgaven met deze maatregel zijn ingevuld. We zitten in een meerjarig proces. De uitvoering is soms taai en de spelregels en voorwaarden vanuit het rijk veranderen voortdurend. Het is daarom belangrijk om continu de vinger aan de pols te houden en continu te innoveren.

We vertalen dit proces naar twee ontwikkelfasen:

1. Fase 1: 2020 -2021 – Optimaliseren
2. Fase 2: 2021 en verder - Hervormen

1. Fase 1: 2020 -2021 - Optimaliseren

1. We ontwikkelen door

In deze fase borduren we voort op de huidige maatregelen, stellen we prioriteiten, nemen we nieuwe maatregelen en benutten we ruimte die de raamovereenkomst biedt. Dit zijn aanpassingen van het bestaande stelsel. Dit betekent zeker niet dat er weinig verandert: de financiële situatie maakt ook de komende jaren flinke ingrepen noodzakelijk. Maar dit betekent ook dat we richting de aanbieders rust kunnen bewaren; dat is een groot goed.

We zetten in op verbetering, waarbij we aansluiten bij bestaande raadskaders. We scherpen de Toegang aan, voeren budgetplafonds in en handhaven deze, maken regionale afspraken met de grootste aanbieders over budgetbeheersing en ontwikkelen de algemene voorzieningen verder door. We zetten in op een structurele aanpak van de duurste casuïstiek. We ontwikkelen de Toegang door naar één, logisch systeem.

We verbeteren de werkprocessen, brengen data op orde en zetten in op een verbeterd ICT-landschap. We ontwikkelen een prognosemodel en gaan werken met scenario’s ten behoeve van een verbetering van de financiële sturing. Dit is zowel nodig voor de financiële beheersing (inclusief betere prognoses) als het faciliteren van medewerkers in de Toegang.

We verkennen fundamentelere vraagstukken aan de hand van de tekorten: moeten we de schaarse middelen anders verdelen? Dit kan onder meer leiden tot nieuwe werkinstructies in de Toegang, het toevoegen/onttrekken van producten aan/uit de raamovereenkomst.

Bij het formuleren van maatregelen voor deze fase gaan we uit van de volgende criteria:

1. De mate waarin de gemeente er sturing op heeft;
2. Het financiële effect en
3. Geen spanning met raadskaders.

Op dit laatste, geen spanning met de raadskaders, staat druk vanuit het abonnementstarief Wmo. Niet alleen blijken de kosten buitensporig te stijgen, ook is rechtvaardigheid in het geding: een aanzienlijk deel van onze middelen houden wij niet meer beschikbaar voor mensen die het harder nodig hebben. Ons college zal experimenteren met maatregelen binnen de kaders, maar sluit niet uit om op dit punt met aanvullende voorstellen te komen.
We zetten in op de Toegang
In hoofdstuk 3 stelden we vast dat we vasthouden aan onze visie, maar dat het realiseren ervan weerbarstig blijkt te zijn. We moeten toegangsmedewerkers intensief ondersteunen om onze visie in te vullen. Dit betekent dat:

• Toegangsmedewerkers altijd eerst de context van een ondersteuningsvraag onderzoeken en kijken of er eerst aandacht moet zijn voor de basisvoorwaarden. Dit kan iets groots zijn, bijvoorbeeld schulden, maar ook iets kleiners, bijvoorbeeld rust.
• Toegangsmedewerkers kijken naar de ondersteuningsvraag zelf. Kan de inwoner met lichte hulp zelf het hoofd bieden? Heeft het zin om de inwoner, of zijn netwerk te sterken via informele ondersteuning? Of blijkt toch ondersteuning nodig te zijn? Dan is een Algemene Voorziening voorliggend.
• Toegangsmedewerkers de weg weten in het Apeldoornse netwerk, in voorliggende Algemene Voorzieningen en de maatwerkaanbieders. Natuurlijk krijgen zij hier ondersteuning bij.
• Toegangsmedewerkers er begrip voor tonen als een inwoner via of door een zorgaanbieder binnenkomt, of wellicht via een school. Toegangsmedewerkers zijn rolvast en nemen hun positie in waar het gaat om het maken van een afweging. Hierbij belasten zij de inwoner zo weinig mogelijk, deze hoeft het liefst niet wéér zijn/haar verhaal te doen.
• Toegangsmedewerkers scherp zijn op de werkprocessen en de administratie afwikkeling daarvan. In deze werkprocessen zijn zij de eerste, dus meest bepalende schakel. Zij krijgen hier extra instructie op en worden gefaciliteerd door verbeterde ICT.

Voorgaande punten vormen in zekere zin een (noodzakelijke) ‘herhaling’. Ook willen we de uitwerking van onze visie verder expliciteren, onze Toegangsmedewerkers beter toerusten op hun werk. Dit betekent dat:

• Toegangsmedewerkers kosten deel laten uitmaken van de afweging, zeker als het (ook) om inzet van maatwerk gaat. We leiden Toegangsmedewerkers hierin op. Een werkwijze moeten we nog kiezen, maar de ‘Waardendriehoek’ van het Instituut voor Publieke Waarden (IP) is hier speciaal voor ontworpen. Met dit afwegingskader kunnen Toegangsmedewerkers een weging maken tussen betrokkenheid (is er draagvlak bij de inwoner?), legitimiteit (kan dit juridisch?) en kosten (staan de kosten in verhouding tot wat de oplossing bijdraagt?). We benadrukken dat het niet gaat om het a priori drukken van kosten, maar het meewegen.

• Toegangsmedewerkers toezien op regie van trajecten, of deze nemen. Regie betekent: toezien op de lengte van het traject, goed contact houden met de inwoner en ervoor zorgen dat er overzicht blijft op de (eventueel) verschillende trajecten die lopen. Regie betekent ook: mandaat om in te grijpen. Dit vraagt om een scherpe interactie met zorgaanbieders en externe verwijzers, waarbij het cruciaal is dat ook zij de doelstelling van afschalen en uitstromen onderschrijven. Wat dit punt overigens niet betekent is dat wij meer inhoudelijke uitvoering willen beleggen bij de Toegang.
• Toegangsmedewerkers trends doorspreken in de ontwikkeling van zorg- en ondersteuningsvragen. Hoe loopt het? Zijn ontwikkelingen te verklaren? Is bijsturing of nader onderzoek mogelijk?

Dit geldt voor alle Toegangsmedewerkers, Jeugd én Wmo. We zullen ze volop steunen om hun rol te vervullen. En laten we er expliciet over zijn: dit zijn de vrouwen en mannen die onze inwoners ondersteuning bieden. Ze zijn belangrijk, we hebben ze hard nodig.

1. Maatregelen Optimaliseringsfase

Toelichting maatregelen

Jeugd

1. Boeteclausule bij laat factureren

Regionaal is een voorstel in voorbereiding voor wijziging van de raamovereenkomst waarbij aanbieders een boete krijgen als ze hun facturen te laat indienen. Het effect hiervan zal tijdelijk zijn, oogmerk is immers dat het op orde komt. Bedragen zijn gebaseerd op de facturering van de afgelopen periode. Wijzigingen in de raamovereenkomst treden een half jaar na afkondiging in werking. Dit is de reden dat de eerste jaarschijf een bescheiden omvang heeft.

Kanttekening:
Dit vraagt om administratieve inregeling, inclusief snelheid in de eigen werkprocessen. De ingeschatte bedragen kunnen wijzigen naarmate het factureringsgedrag van aanbieders wijzigt. Hier een bezuiniging op realiseren is feitelijk een onbedoeld effect; wij zijn uit op correcte en snelle facturering.

2. Budgetplafonds jeugdhulpaanbieders

Wij voeren een budgetplafond in. Hierbij is het delen van de financiële verantwoordelijkheid met aanbieders en het vergroten van de financiële beheersbaarheid mede het oogmerk. En ook willen we hierdoor de uitgaven terugdringen.
Overigens overwegen we om ook met ene budgetplafond voor Beschermd Wonen (Wmo) te gaan werken. Hierover gaan we met regiogemeenten in gesprek, dit besluit moet regionaal worden genomen (voor Jeugd geld dit niet).

Kanttekening:
Of de ingeschatte bezuiniging zich daadwerkelijk voordoet zullen we nauwgezet volgen. Dit hangt onder meer samen met de vraag of budgetplafonds daadwerkelijk worden gehandhaafd en de vraag of er druk ontstaat op andere zorgvormen. De ervaringen van andere gemeenten met budgetplafonds zijn wisselend.

3. Effect raamovereenkomst 2019, zorgstapeling niet meer mogelijk

Onder de huidige raamovereenkomst kunnen aanbieders, vanaf 2019, geen indicaties meer ‘stapelen’. Wij zien in 2019 al een effect. De in de tabel opgenomen bedragen hebben we hierop gebaseerd.

Kanttekening:
Dit effect was een belangrijk oogmerk van de nieuwe raamovereenkomst. De opgenomen bedragen hebben een cijfermatige onderbouwing. Deze is gebaseerd op een korte periode. Desalniettemin hebben we hier vertrouwen in.

4. Afschalen 20% indicaties CJG

Het CJG verzwaart de eigen interventies en verwijst daardoor minder door. De financiële effecten hiervan zijn reeds in 2019 zichtbaar. We zetten in op een vermindering van instroom van jongeren met een maatwerktraject. Daarnaast willen we nóg scherper zijn op afschaling en uitstroom.

Kanttekening:
Omdat we ons baseren op een daadwerkelijk financieel effect kunnen we de bedragen onderbouwen. De kwetsbaarheid zit vooral in de arbeidsmarkt. We monitoren de voorgang nauwgezet. Dat de instroom in Apeldoorn bovengemiddeld stijgt levert hoofdbrekens op. We stellen een plan op voor de wijze waarop we via het CJG sturen op normaliseren van opgroeien en opvoeden met als doel minder instroom in jeugdhulp.

5. Uitbreiden POH Jeugdhulp naar 50%

Door praktijkondersteuners huisartsen te laten ondersteunen ontstaat er meer tijd voor contact met onze inwoners. Vaak leidt dit tot lichtere toewijzingen. Uit kengetallen van het Nederlands Jeugd Instituut (NJI) hebben wij de daarbij horende bezuiniging afgeleid. Deze eerste uitbreiding wordt vooral gedaan in wijken waar veel jeugd geconcentreerd is.

Kanttekening:
De bedragen baseren wij op generieke kengetallen, waarbij de ervaring moet uitwijzen of zij passen bij onze gemeente. Omdat deze kengetallen voortvloeien uit gedegen onderzoek hebben wij vertrouwen in de robuustheid ervan.

6. Verder uitbreiden POH Jeugdhulp van 50% naar 75%

Het verder uitbreiden van de POH jeugdhulp naar andere wijken. Omdat zich daar relatief minder jeugdigen bevinden is de meeropbrengst wat minder groot.

Zie 5.

7. Screening van dossiers met als doel meer WLZ indicaties

Wij onderzoeken of er kinderen zijn die niet onder de Jeugdwet vallen, maar beter op hun plaats zijn in het regime van de WLZ. Indien dit het geval is verschuift ook de financiering.

Kanttekening:
De afgegeven bedragen baseren wij op het financieringsregime en zijn daarom hard. De onzekerheid schuilt in het aantal kinderen dat daadwerkelijk van regime verandert.

8. Regie op duurste zorgvragers

Beperkt aantal inwoners/gezinnen heeft de meeste kosten. Dit staat vaak ook voor efficiency en tekort aan regie. Eigen onderzoek en ervaring van andere gemeenten leren dat hier winst te behalen is. In het te besparen bedrag houden we reeds rekening met een investering van ca € 100.000 voor het aantrekken van een regievoerder die hier uitvoering aan geeft. We starten met een ‘Top 10’.

Kanttekening:
Anderen gemeenten hebben – in financiële zin – wisselende resultaten met deze maatregel, dit kan overigens samenhangen met verschillen in de manier van meten. De afgegeven bedragen zijn een gewogen inschatting waar we vertrouwen in hebben, maar die we ook kritisch moeten volgen.

9. Grip krijgen op toewijzingen GI’s en scherper volgen OTS

Wij onderzoeken of we samen met GI’s een financiële taakstelling kunnen uitwerken. We werken mogelijkheden uit om toewijzingen in doorlooptijd te beperken. We verscherpen de besprekingen over OTS.

Kanttekening:
De afgegeven bedragen zijn gebaseerd op cijfers van 2019 en hebben dus enige robuustheid. Tegelijkertijd is onze invloed beperkt, omdat het gaat om zorg vanuit externe verwijzers.

10. OJA/ Onderwijs en Jeugdhulp Combineren

Op basis van een pilot streven wij naar minder hulpverleners, betere regie, minder uitstroom naar de Jeugdhulp – in het bijzonder naar de GGZ. We verwachten hier winst te behalen, maar het is een complex veld. Daarom zetten we bedrage vooralsnog op PM.

Kanttekening:
De afgegeven bedragen onderbouwen met ervaringen bij andere gemeenten. We zijn afhankelijk van de medewerking van het onderwijs.

11. Besparing PGB

Door middel van een wijziging van de Verordening maatschappelijke ondersteuning en jeugd verlagen wij de vergoeding voor het PGB en staan wij het niet meer toe om met maandtarieven te werken.

Kanttekening:
Hiermee volgen we het voorbeeld van vele andere gemeenten. Doordat aanbieders bij een PGB minder overhead hebben en alleen op uurbasis kunnen declareren is dit te onderbouwen.

Wmo

12. Boeteclausule bij laat factureren

Zie toelichting onder 1: Wmo en Jeugd werken met dezelfde raamovereenkomst.

Kanttekening:
Zie 1.

13. Herpositioneren SWT

Wij positioneren het SWT als één specialistenteam, dat zich toelegt op unieke casuïstiek rond Multi Problem. Dit betekent dat capaciteit kan worden verlegd en afgeschaald. Door het anders organiseren verwachten we ca 40% van de huidige kosten te besparen. Het SWT wordt gefinancierd uit programma 7.

Kanttekening:
De afgegeven bedragen zijn een inschatting. De maatregel wordt nog uitgewerkt. Een deel van het huidige budget zal moeten worden herverdeeld, omdat een deel van de door het SWT opgepakte casuïstiek elders zal landen.

14. Financiële prikkel voor aanbieders

Aanbieders hebben nu financieel nadeel als zij eerder afschalen of zorg beëindigen. We ontwikkelen een voorstel om hen financieel voordeel te laten behalen bij eerder afschalen van zorg. Na ontwikkeling hiervan werken we doorvertaling uit naar de Jeugdhulp.

Kanttekening:
De afgegeven bedragen zijn een inschatting. De maatregel wordt regionaal nog uitgewerkt. De afgegeven bedragen baseren wij op een berekening van het daadwerkelijke financiële voordeel voor aanbieders.

15. Een ander gesprek

We gaan in gesprek met inwoners die een langlopende indicatie hebben en waar sprake is van ontwikkelmogelijkheid. Insteek van het gesprek is dat we naar een andere aanpak gaat (de duur van de indicatie wijst erop dat dit niet werkt). Dit kan in een aantal gevallen leiden tot afschaling of uitstroom.

Kanttekening:
De afgegeven bedragen zijn gebaseerd op een kwalitatieve inschatting. We moeten de implementatie nauwgezet volgen.

16. Voorliggend veld

We stellen onze toegangsmedewerkers beter in staat om door te verwijzen naar het voorliggend veld, bijvoorbeeld Algemene Voorzieningen.

Kanttekening:
Hoewel het hier om een kwalitatieve inschatting gaat hebben wij vertrouwen in de robuustheid van deze maatregel, omdat het verbeterpotentieel van de afgegeven beschikkingen duidelijk is.

17. Demping effect abonnementstarief huishoudelijke hulp

We maken ‘Regie’ voorliggend aan ‘Schoon Huis’. Dit doet meer recht aan de eigen mogelijkheden van de inwoner en leidt naar verwachting tot een demping van de stijgende kosten.

Kanttekening:
De afgegeven bedragen baseren wij op daadwerkelijke kostenverschillen. Onzekerheid zit in de vraag hoeveel inwoners daadwerkelijk ‘Schoon Huis’ nodig blijken te hebben.

18. WLZ-cliënten

Als een client toegang heeft tot de WLZ geven wij geen toegang tot de Wmo. Dit leidt tot een besparing.

Kanttekening:
De afgegeven bedragen baseren wij op het financieringsregime en zijn daarom hard. De onzekerheid schuilt in het aantal inwoners op wie dit van toepassing is.

19. Nota algemene voorzieningen

In de nota algemene voorzieningen wordt onder andere voorgesteld te komen tot een structurele besparing van ca € 1,5 mln. Een uitgebreide toelichting vindt u terug in deze nota.

1. Fase 2: 2021 en verder - Hervormen

In deze fase zetten we onze visie op het zorglandschap en onze relatie met de inwoners centraal, waarbij het financieel perspectief mede stuurt op de inrichting. Hierbij kijken we hoe we de inwoners en de samenleving nog ruimte kunnen geven en hoe we het zorglandschap meer kleinschalig kunnen laten zijn en de doorstroming naar wonen kunnen verbeteren.

Het college wil geen voorschot nemen op de Kadernota Sociaal. Deze krijgt zijn eigen proces, waarbij de Apeldoornse samenleving ruimschoots haar inbreng kan leveren. Vraag is wel waar de Kadernota de huidige kaders kan raken. Dit bespreken we via de route van de Kadernota Sociaal.
Wat in ieder geval een oogmerk is is dat de verschillende raadskaders die er nu zijn plaatsmaken voor één, overhuivend kader. Het is denkbaar dat hierbij spanningen naar voren komen, die wij scherp zullen maken en aan u zullen voorleggen. Denkbare -en op dit moment nog willekeurige -  voorbeelden verwoorden we hierna.

• Regels. Voorbeelden zijn regels rond schuldhulpverlening en het realiseren van goedkope woonruimte.
• Inkoopnota. Een vraagpunt zal zijn hoe innovatieve financieringsvormen zich verhouden tot de uitgangspunten van de huidige Inkoopnota.
• Toegang. Er is spanning denkbaar tussen de gedachte om inwoners zelf hun behoefte te laten formuleren en de behoefte om de Toegang juist strakker aan te sturen en in te richten. Bewust zeggen we: ‘denkbaar’: het hoeft niet.
• Algemene Voorzieningen. Er zijn mogelijkheden om een taakstelling op te nemen voor de Algemene Voorzieningen. Hierover praten we separaat met de gemeenteraad.
• Vastgoed. Er zijn mogelijkheden met betrekking tot het maatschappelijke vastgoed, zowel voor wat betreft het vergroten van efficiency als voor wat betreft onze rolkeuze.

2. Risico’s

De doelstelling van deze Transformatie-strategie notitie is op hoofdlijn een versnelling van de transformatie binnen beschikbaar budget. Dit vergt een aanzienlijke kostenbesparing waarbij “normaliseren” een belangrijk uitgangspunt is. Diverse projecten moeten aan deze doelstelling bijdragen. Onderstaande tabel biedt inzicht in de risico’s die de doelbereiking in de weg kunnen staan en beheersmaatregelen die we daarvoor treffen.

TOP - risico’s
Belangrijkste overkoepelende risico is dat inschatting van rendementen op beperkte ervarings- en vergelijkingscijfers zijn gebaseerd. Dat zorgt ervoor dat veronderstelde causale verbanden zich in een proces van lerend ontwikkelen moeten bewijzen. Enerzijds vergt dat lerend ontwikkelen een duidelijke focus en richting (vertaald in een gekwantificeerde taakstelling per project), anderzijds moet er ruimte blijven voor adaptie en flexibiliteit. Adaptie en flexibiliteit die samen met alle partners vormgegeven moet worden. Betrokkenheid van die partners is daarmee zowel een belangrijke voorwaarde voor succes als risicofactor. Tijdige informatievoorziening, een goede communicatie en periodiek heldere gesprekken vormen daarvoor belangrijke beheersmaatregelen.

Systeem van risicobeheersing
Basis onder de beheersing van de risico’s is een goed uitgewerkt monitorsysteem waarin periodiek de voortgang van de projecten met bijbehorende risico’s in beeld wordt gebracht. Op basis van dit systeem kunnen tijdig bijsturingsmaatregelen worden voorgesteld indien mocht blijken dat risico’s zich voordoen.

           B IJ L A G E

Aanleiding
In het najaar 2018 werd duidelijk dat de tekorten Jeugd fors meer bedroegen dan voorzien. Verschillende opdrachten en acties zijn uitgezet om tot maatregelen te komen. Eén van die opdrachten was een onderzoek naar de wijze van indicatiestelling door de toegangen Wmo en Jeugd. In maart is deze opdracht uitgezet en in juni 2019 is het rapport ‘Audit indicatiestelling Wmo en Jeugd gemeente Apeldoorn 2019’ verschenen. Deze audit is uitgevoerd in opdracht van de eenheid Jeugd, Zorg en Welzijn en had tot doel zicht te krijgen op de wijze waarop tot een besluit over passende hulp wordt gekomen (indiceren) door de toegangsmedewerkers van het Wmo-loket en het Centrum voor Jeugd en Gezin (CJG).

Deze opdracht is uitgevoerd door middel van een dossieronderzoek. Tegelijkertijd is er een externe audit uitgevoerd in het kader van de ISO 9001:2015 certificering van het CJG. Dit leidde tot een positief resultaat.

Naast het dossieronderzoek is de effectiviteit van het managementsysteem geëvalueerd om te verzekeren dat het CJG in staat is de doelstellingen te behalen en te voldoen aan de van toepassing zijn wet- en regelgeving en contractuele eisen. De basisaansturing van het CJG  is dus goed beschreven en op orde.

Het uitgevoerde dossieronderzoek spitste zich toe op het zorgproduct ‘begeleiding’ conform het productenboek van juni 2018. Het onderzoek moest leiden tot concrete voorstellen om de toegang te laten werken zoals beoogd in de Verordeningen Maatschappelijke Ondersteuning en Zorg voor Jeugd en de bijbehorende beleidsregels. Ook aanbevelingen op de Verordeningen zijn gevraagd om juridische problemen te voorkomen.

Uit het dossieronderzoek blijkt ook dat zowel bij het CJG als het Wmo-loket in het primair proces verbeteringen nodig zijn.

Hieronder vatten wij de resultaten samen en geven wij u een analyse van de resultaten. Daarnaast geven u aan welke vervolgstappen wij inmiddels al hebben genomen en nog gaan nemen.

Dossieronderzoek Jeugd
Uitkomsten dossieronderzoek Jeugd:
Het dossieronderzoek laat zien dat er in het primaire proces nog flinke stappen te maken zijn. Opvallend, maar herkenbaar, is dat binnen het CJG de werkdruk als hoog wordt ervaren waardoor de processen onder druk komen te staan. De diepgang van onderzoek, dossiervorming en verslaglegging door het CJG leiden hieronder. Ook leidt deze druk er bij het CJG toe dat er onvoldoende ruimte wordt gevoeld om zelf lichte opvoedhulp te geven of CJG4kracht in te zetten.

In het rapport worden de volgende aanbevelingen gedaan:

1. zorg voor een goed triage-instrument conform het trechtermodel en pas het gezinsplan hierop aan;
2. stuur op resultaat door concrete doelen te formuleren;
3. coach op uniforme toegangsbepaling en verslaglegging.

Specifieke aanbevelingen voor het CJG:

4. definieer het 1 tot 10 gesprekken model van het CJG en CJG4kracht als het gaat om het onderscheid en welke interventie wanneer ingezet kan worden en zorg voor inzicht in beschikbare algemene voorzieningen;
5. formatie uitbreiden zodat voldoende tijd is om gezinnen zelf te ondersteunen
6. maak binnen het CJG scheiding tussen de functie toegangsbepaling en preventieve opvoedingsondersteuning

Verbeterplan Jeugd gemeente Apeldoorn
Het onderzoek is besproken met het CJG. Het CJG heeft enkele kritische kanttekeningen bij het onderzoek, maar kan zich vinden in de aanbevelingen. De volgende verbeteracties zijn geformuleerd en worden uitgevoerd door het CJG. In het twee wekelijks overleg tussen de gemeente en het CJG wordt de voortgang gemonitord.

Naast bovenstaande verbeteracties blijft het CJG inzetten op het werven van personeel, onder andere voor de uitbreiding van CJG4kracht. Verder is het CJG met functioneel beheer van de gemeente Apeldoorn in gesprek om beter zicht te krijgen op de caseload, doorlooptijden en inzet algemene voorzieningen en trajecten binnen het CJG.

Het onderzoeksrapport levert belangrijke aanbevelingen op voor de verbetering van het primaire proces bij het CJG. Omdat voorafgaand aan het onderzoek onvoldoende zicht was op de kwaliteit van dit primaire proces, en het van groot belang is dat dit zo snel mogelijk verbetert, zijn verbeteracties direct ingezet. We zien dit rapport als een 0-meting als het gaat om het beoordelen van het primaire proces van onderzoek tot indiceren door het CJG. In het eerste kwartaal van 2020 gaan wij een vervolgmeting doen. We nemen de verbeterafspraken op als kwaliteitseisen in de subsidiebeschikking voor 2020.

Context Jeugd
In Apeldoorn hebben we het CJG gepositioneerd als een laagdrempelige voorziening waar iedereen welkom is. Voor de vragen rond opvoeden en opgroeien is een pedagogenteam ingericht. Dit team bestaat uit hooggekwalificeerde professionals en heeft verschillende taken:

• Bieden van lichte opvoedingsondersteuning (1 tot 10 gesprekken model)
• Uitvoeren van ambulante hulptrajecten (CJG4kracht)
• Beoordelen van aanvragen om een individuele voorziening
• Beoordelen van aanvragen en verlengingen die via de zorgaanbieders binnenkomen (DVO-aanvragen)
• Functioneren als achterwacht voor professionals en ouders die vragen hebben die niet kunnen wachten

De pedagogen zijn inmiddels op zo’n 50% van de huisartsenpraktijken aanwezig. Verder is een aantal pedagogen verbonden aan de samenwerkingsverbanden van het primair en voortgezet onderwijs en worden enkele pedagogen ingezet bij de grote zorgaanbieders en de jeugdbescherming. Er wordt steeds vaker een beroep op het CJG gedaan vanuit diverse vragen en opdrachten:

• de acties voortkomende uit het actieplan tekorten;
• vraag om casemanagement uit te voeren op complexe casussen;
• uitbreiding aanwezigheid op huisartsenpraktijken;
• stijgende vraag naar ondersteuning door CJG (JGZ en pedagogenteam) van 2.028 in 2017 naar 3.927 in 2018 (bron: jaarrapportage CJG 2018);
• groei van CJG4kracht: van 88 gezinnen in 2017 gestegen naar 194 in 2018. (Bron: jaarrapportage CJG 2018).

Uit het cliënt ervaringsonderzoek 2018 blijkt, net als voorgaande jaren, dat inwoners die te maken krijgen met het CJG tevreden zijn.
Door de krapte op de arbeidsmarkt is het een uitdaging om de formatie van het CJG op sterkte te houden en uit te breiden. Dit in relatie tot de toenemende vraag en alle acties rondom de kostenontwikkeling zorgt voor druk op de inzet en beschikbaarheid van de medewerkers van het CJG.

Dossieronderzoek WMO
Uitkomsten dossieronderzoek Wmo:
Het dossieronderzoek laat zien dat herstructurering van het primaire proces Wmo van belang is. Deze herstructurering is al ingezet. Het onderzoek vond plaats tijdens de overgangsperiode van het gebruik van het oude format ondersteuningsplan naar het nieuwe format ondersteuningsplan. De Wmo consulenten hadden op dat moment nog geen training en coaching gevolgd ten aanzien van het werken met de nieuwe ondersteuningsplannen. Wij zien het onderzoek als een 0-meting en gaan eind eerste kwartaal van 2020 een nieuwe meting uitvoeren om de feitelijke resultaten van de maatregelen inzichtelijk te maken.

Duiding onderzoeksresultaten

1. Een aantal bevindingen kan als oorzaak hebben dat training nieuwe format ondersteuningsplan nog niet is gevolgd. Een interne audit na een half jaren werken met de nieuwe ondersteuningsplannen brengt dit inzicht.
2. In geval van een negatief besluit wordt er geen ondersteuningsplan opgesteld. De 50 dossiers zijn dus ondersteuningsplannen en de negatieve besluiten zijn hier geen onderdeel van. Er kan dus niet de conclusie worden getrokken dat er geen sprake zou zijn van negatieve besluiten. Mogelijk vervolg onderzoek kan inzicht geven in het aandeel negatieve besluiten ten opzichte van het aantal aanvragen.
3. Het nieuwe format van ondersteuningsplannen wordt mogelijk aangepast op een aantal onderdelen zoals leefgebieden en zelfredzaamheidsmatrix, zie hiervoor het verbeterplan. De verkenning van quick wins zal het veranderteam samen met de kwaliteitscoaches oppakken.

In het rapport worden de volgende aanbevelingen gedaan:

1. zorg voor een goed triage-instrument conform het trechtermodel en pas het ondersteuningsplan hierop aan;
2. stuur op resultaat door concrete doelen te formuleren;
3. coach op uniforme toegangsbepaling en verslaglegging.

Verbeterplan Wmo
In onderstaande een korte beschrijving van de maatregelen Wmo die in relatie staan tot de aanbevelingen:

Ad a) Triage
Op dit moment worden de beleidsregels aangescherpt op basis van de actuele conceptverordening 2020 die nu ter inspraak bij de Wmo raad ligt. De aanbevelingen en leidende principes (trechtermodel) worden hierin meegenomen.
Daarnaast werkt het Wmo loket sinds kort met een nieuw format ondersteuningsplan. De Wmo consulenten worden daarbij gecoacht door kwaliteitscoaches op kwalitatief goede onderbouwing in het ondersteuningsplan. Na een half jaar werken met het nieuwe format gaan we dit evalueren.
Ten aanzien van triage instrument wordt proces-, en kwaliteitsverbetering en ontwikkeling van persoonlijke competenties doorgevoerd bij de medewerkers ten aanzien van de eerste uitvraag door medewerkers van het klant contactcentrum. Deze eerste aanvraag vindt plaats voordat huisbezoek door Wmo consulent in de wijk wordt gevoerd.

Ad b) Sturing op resultaat
De onderstaande maatregelen zijn/worden genomen:

• Maatregel ‘een ander gesprek’: bij cliënten waar langdurige ondersteuning niet tot uitstroom leidt, voert de toegang ‘een ander gesprek’. Daarin wordt gecheckt of het ingezette product nog steeds passend en noodzakelijk is en waarin we de cliënt vragen wat er nodig is om tot een succesvol traject te komen.
• Maatregel voorliggend veld: Als gemeente hebben we investeringen gedaan in het voorliggend veld, oftewel de algemene voorzieningen. Het gebruik van deze algemene voorzieningen wordt geoptimaliseerd.

Ad c) coach op uniforme toegangsbepaling en verslaglegging.
Deze taak is al belegd bij de kwaliteitscoaches. De kwaliteitscoaches gaan een jaarlijkse audit op de dossiers doen om zo de voortgang te volgen. Zie ook verbeterplan onder a).
Het rapport van Treve dient als 0-meting.

Context Wmo
Beschrijving  werkwijze toegang/Wmo loket ten tijde van onderzoek:
Het klantcontact team bestaat uit Wmo consulenten die de onderstaande aanvragen (telefonisch) afhandelen:

• enkelvoudige HH aanvragen
• eenvoudige woon, rol of vervoersvoorzieningen aanvragen
• aanvragen individuele begeleiding, regie op gestructureerd huishouden, maatwerk begeleiding groep en respijtzorg die afkomstig zijn vanuit ketenpartners (denk bv aan samenwerkingsafspraken met casemanagers)

Daarnaast doet het klant contactteam de 1^e uitvraag bij inwoners die voor het eerst een aanvraag indienen (telefonisch of per mail)/
Wmo consulenten in de wijk (CMO’s) behandelen alle andere aanvragen, zoals maatwerk begeleiding (groep/individueel).
Het onderzoek richt zich op de toegang tot Wmo aanvragen begeleiding/dagbesteding en niet zozeer de aanvragen tot huishoudelijke hulp.
Uit het client ervaringsonderzoek Wmo 2018 blijkt dat inwoners die te maken krijgen met de gemeente in geval van een ondersteuningsvraag tevreden zijn over het contact met de gemeente. Deze tevredenheid is zelfs toegenomen in vergelijking met een jaar eerder.